2023年08月24日
筑牢醫(yī)?；稹暗谝坏婪谰€”
圖為一名淮陽區(qū)醫(yī)保局的工作人員正在通過醫(yī)保智能場景監(jiān)控系統(tǒng)實(shí)時了解定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的工作動態(tài)。記者 劉俊濤 攝
本報(bào)訊 （記者 徐啟峰 王吉城） 8月20日，淮陽區(qū)新站鎮(zhèn)腎衰患者雷某到區(qū)中醫(yī)院進(jìn)行血透治療。血透室AI攝像頭悄無聲息地記錄了他治療的全過程——進(jìn)出醫(yī)院門、透析前后稱量體重，以及接受治療等情況。
“如果人臉認(rèn)證不通過或者患者治療時間過短，都會在醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)自動產(chǎn)生預(yù)警信息。對此，我們將及時核查是否存在冒名就醫(yī)或醫(yī)療行為不規(guī)范問題?！被搓枀^(qū)醫(yī)療保障局副局長楊國杰說。
長久以來，“兩定”機(jī)構(gòu)（定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店）醫(yī)療監(jiān)管存在點(diǎn)多線長面廣、監(jiān)管力量不足、取證困難等問題，造成醫(yī)?；鸫罅苛魇?。推進(jìn)國家醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)是攻克這一痼疾的良方。按照“試點(diǎn)先行、逐步擴(kuò)面”的思路，周口市醫(yī)保局選取淮陽區(qū)作為推行智能場景監(jiān)控的試點(diǎn)，探索筑牢醫(yī)?；稹暗谝坏婪谰€”，守好參保人的救命錢。
自2023年上班第一天開始，淮陽區(qū)醫(yī)療保障局就組織精干力量，全面開展智能場景監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)工作：鋪設(shè)醫(yī)保專網(wǎng)，率先在周口市完成醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）的醫(yī)保三級骨干網(wǎng)絡(luò)，解決智能場景監(jiān)控設(shè)備必須連接醫(yī)保內(nèi)網(wǎng)問題；針對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村級衛(wèi)生室數(shù)量多、IP地址數(shù)量缺口大的問題，積極與市醫(yī)療保障局、網(wǎng)絡(luò)運(yùn)營商溝通，爭取到了足量IP地址以備使用；從定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的立場進(jìn)行深入剖析，加強(qiáng)溝通交流，通過以點(diǎn)帶面、典型帶動推進(jìn)系統(tǒng)建設(shè)，如周口市第一人民醫(yī)院帶動區(qū)直醫(yī)院，王店衛(wèi)生院帶動鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，敦促“兩定”醫(yī)療機(jī)構(gòu)配合網(wǎng)絡(luò)搭建，主動接受監(jiān)管；督促部分定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按照國家標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行HIS（醫(yī)院信息系統(tǒng)）進(jìn)行改造。
短短兩個月時間，醫(yī)保智能場景監(jiān)控系統(tǒng)便覆蓋淮陽區(qū)所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)（25家），并逐步延伸至村衛(wèi)生室。截至目前，全區(qū)996家村衛(wèi)生室及診所已全部安裝醫(yī)保智能服務(wù)終端，應(yīng)用實(shí)施工作有序開展。
淮陽區(qū)通過醫(yī)保智能場景監(jiān)控系統(tǒng)的數(shù)據(jù)匯總、整理分析，對比大數(shù)據(jù)規(guī)則庫擬定預(yù)警規(guī)則，智能抓拍、分析、審核違規(guī)行為等技術(shù)功能，倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)行業(yè)自律，主動優(yōu)化出入院標(biāo)準(zhǔn)、診療、治療收費(fèi)等醫(yī)療行為。醫(yī)保智能場景監(jiān)控系統(tǒng)的落地應(yīng)用，把事后稽核關(guān)口前移，深化了源頭治理，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)“過度治療”“虛假治療”“分解住院”“掛床住院”“串換藥品”“醫(yī)保卡套現(xiàn)”“冒名就醫(yī)”等違法違規(guī)行為具有較大震懾作用，有效減少了醫(yī)保基金損失。
淮陽區(qū)醫(yī)保智能場景監(jiān)控系統(tǒng)首先瞄準(zhǔn)醫(yī)保套支“重災(zāi)區(qū)”，如住院場景方面，截至7月份總下發(fā)任務(wù)數(shù)1386次，查床7673人次，發(fā)現(xiàn)疑似掛床2877人次、分解住院112人次。區(qū)醫(yī)療保障局稽核中心目前正根據(jù)以上疑點(diǎn)數(shù)據(jù)，分批分類進(jìn)行實(shí)地稽核，已稽核疑似掛床2355人次、分解住院79人次。據(jù)悉，全區(qū)25家推行醫(yī)保智能場景監(jiān)控系統(tǒng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院率平均下降15.4%，最高下降48.88%。另外，康復(fù)理療場景于4月份上線，全區(qū)康復(fù)理療人次環(huán)比3月份下降37.2%，支出費(fèi)用環(huán)比3月份下降58.88%；血透場景于5月份上線，部分醫(yī)院血透醫(yī)保支出環(huán)比4月下降35%，效果十分明顯。
醫(yī)保智能場景監(jiān)控系統(tǒng)推行以來，淮陽區(qū)醫(yī)?；鹬С龀手饾u下降趨勢。3月份，全區(qū)醫(yī)?；鹬С?937萬元，至7月份支出下降到5195萬元；人均住院費(fèi)由3月份的9000多元降至如今的6500多元，控費(fèi)效果明顯。
淮陽區(qū)醫(yī)療保障局黨組書記、局長王偉介紹：“下一步，我們將持續(xù)加強(qiáng)深化應(yīng)用場景，將醫(yī)保智能場景監(jiān)控系統(tǒng)由目前的住院、透析、康復(fù)理療重點(diǎn)場景擴(kuò)展到門診、檢驗(yàn)等場景，加強(qiáng)監(jiān)控醫(yī)療流程中的各個環(huán)節(jié)，提升醫(yī)療安全與質(zhì)量，同時加強(qiáng)與衛(wèi)健、公安、紀(jì)檢等部門的協(xié)同，形成工作合力，規(guī)范醫(yī)保基金使用行為。”②2
