2023年08月25日
近年來，周口市醫(yī)保局積極貫徹落實(shí)國(guó)家、省醫(yī)保支付方式改革工作部署，堅(jiān)持以人民健康為中心，以加快建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制為目標(biāo)，于2021年全面啟動(dòng)DRG支付（按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)）方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃，2023年實(shí)現(xiàn)DRG付費(fèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、DRG病種覆蓋率、DRG付費(fèi)醫(yī)?；鹑采w，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)真正提供高性價(jià)比的醫(yī)療服務(wù)，初步完成了從“數(shù)量”付費(fèi)到“質(zhì)量”付費(fèi)的轉(zhuǎn)變，將改革紅利有效惠及廣大群眾。
完善體制機(jī)制 高效推動(dòng)改革
一是成立領(lǐng)導(dǎo)組織。成立常務(wù)副市長(zhǎng)任組長(zhǎng)，分管衛(wèi)生健康工作副市長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，醫(yī)保、財(cái)政、衛(wèi)健等部門主要負(fù)責(zé)同志為成員的市醫(yī)保支付方式改革領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在市醫(yī)保局。市醫(yī)保局成立DRG付費(fèi)改革工作專班，工作專班下設(shè)綜合組、信息組、經(jīng)辦組3個(gè)小組，高位統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進(jìn)改革。
二是搭建制度體系。該局制訂《周口市按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)實(shí)施辦法（試行）》，明確了DRG付費(fèi)基本原則、總額預(yù)算、病組點(diǎn)數(shù)、基金結(jié)算、監(jiān)管與考核等要求，為DRG付費(fèi)提供政策依據(jù)。該辦法是DRG付費(fèi)的綱領(lǐng)性文件，同步出臺(tái)周口市DRG付費(fèi)醫(yī)保經(jīng)辦管理規(guī)程等若干配套政策，形成全流程管控的DRG付費(fèi)制度體系，搭建起政策“大廈”的四梁八柱。
三是建立專家團(tuán)隊(duì)。推進(jìn)改革之初，該局組建市DRG付費(fèi)改革專家?guī)?，專家?guī)斐蓡T648名，均為副主任醫(yī)師及以上職稱人員，分布到內(nèi)、外、婦、兒等各臨床專業(yè)，并與國(guó)家分組方案中26個(gè)主要診斷大類（MDC）相匹配，為改革推進(jìn)提供智力支持。
夯實(shí)專業(yè)基礎(chǔ) 筑牢改革之基
一是搭建專業(yè)信息平臺(tái)。該局引入專業(yè)化公司團(tuán)隊(duì)，按照國(guó)家統(tǒng)一技術(shù)規(guī)范要求，開發(fā)完成DRG付費(fèi)信息系統(tǒng)，具備數(shù)據(jù)采集、分組、反饋、基金結(jié)算、審核等功能，形成信息系統(tǒng)“中樞”，打通系統(tǒng)信息“壁壘”，實(shí)現(xiàn)省醫(yī)療保障信息系統(tǒng)、DRG付費(fèi)信息系統(tǒng)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)互聯(lián)互通。
二是科學(xué)制訂分組方案。該局嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家核心分組規(guī)范，在遵循與核心組（ADRG）一致的情況下，結(jié)合醫(yī)學(xué)專家論證、數(shù)據(jù)分析結(jié)果和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建議等，以國(guó)家CHS-DRG分組方案（1.1版）的628個(gè)分組為基礎(chǔ)，根據(jù)本地歷史數(shù)據(jù)測(cè)算形成本地799個(gè)細(xì)分組方案，進(jìn)一步提高病例入組率。
三是強(qiáng)化數(shù)據(jù)采集基礎(chǔ)建設(shè)。該局做好全市DRG付費(fèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案首頁(yè)和醫(yī)保結(jié)算清單接口改造，滿足醫(yī)保結(jié)算清單上傳要求，接口改造完成率100%，并能夠?qū)崿F(xiàn)實(shí)時(shí)上傳。通過抽查了解，我市試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填報(bào)準(zhǔn)確率98.35%，病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填報(bào)完整率96.38%，病案首頁(yè)清單數(shù)據(jù)上傳及時(shí)率96.38%。
四是建立特殊病例單議機(jī)制。為鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治疑難重癥，達(dá)到精準(zhǔn)付費(fèi)的目的，該局制定《周口市按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)特病單議流程（試行）》。2022年全市特病單議報(bào)送30314份病例，經(jīng)初審，符合政策支持范圍，無需專家審核，不上會(huì)直接單議病例2824份，上會(huì)單議病例5919份，復(fù)審后審核通過病例為4666份，上會(huì)病例審核通過比例為78.83%。
醫(yī)療服務(wù)效率提升 改革成效凸顯
一是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率得到提升。2022年我市DRG付費(fèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案入組率99%，較同期增加4%，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理進(jìn)一步加強(qiáng)，病案質(zhì)量得到提升。城鄉(xiāng)居民次均住院天數(shù)9.1天（含精神康復(fù)、長(zhǎng)期住院），較同期下降0.2天，醫(yī)療服務(wù)效率得到提高。
二是醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)勢(shì)頭得到控制。該局通過DRG付費(fèi)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，遏制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。據(jù)測(cè)算，2022年我市DRG付費(fèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)城鄉(xiāng)居民次均住院費(fèi)用7703.72元，較同期減少290.8元，下降率3.64%，城鎮(zhèn)職工次均住院費(fèi)用8147.79元，較同期減少247.25元，下降率2.95%，醫(yī)療費(fèi)用總體呈下降趨勢(shì)。
三是醫(yī)保基金安全得到保障。據(jù)測(cè)算，2022年全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金按DRG支付金額相比按項(xiàng)目支付額減少5849.8萬元，緩解了部分縣（市、區(qū)）醫(yī)?；疬\(yùn)行壓力。
四是參保人員就醫(yī)獲得感得到增強(qiáng)。通過實(shí)施DRG付費(fèi)，參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)下降，醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用增加，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升，就醫(yī)獲得感增強(qiáng)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2022年全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員實(shí)際住院報(bào)銷比例為61%，同比提高兩個(gè)百分點(diǎn)。
下一步，周口市醫(yī)保局會(huì)充分發(fā)揮DRG付費(fèi)管理優(yōu)勢(shì)，持續(xù)推進(jìn)以DRG付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，優(yōu)化資源利用，實(shí)現(xiàn)提質(zhì)增效、多方共贏，在健全DRG付費(fèi)協(xié)商談判機(jī)制、完善DRG本地化分組、建立完善DRG付費(fèi)監(jiān)管機(jī)制、支持中醫(yī)藥發(fā)展等方面持續(xù)深化改革。③12（劉初 郭昕）
