□記者 徐啟峰
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報的補(bǔ)償總費(fèi)用同比下降29.6%!定點(diǎn)零售藥店醫(yī)?;鹬С鐾冉档?4.15%!
這是2023年4月以來,淮陽區(qū)醫(yī)保局啟用醫(yī)保智能場景監(jiān)控系統(tǒng)取得的成績。數(shù)字賦能、創(chuàng)新監(jiān)管,周口醫(yī)保以科技手段力促醫(yī)保基金安全運(yùn)行,精準(zhǔn)打擊欺詐騙保,有力維護(hù)公平正義。
智能場景監(jiān)控是怎樣發(fā)揮作用的?今年5月14日,記者前往淮陽區(qū)第三人民醫(yī)院一探究竟。
當(dāng)天下午,臨蔡鎮(zhèn)55歲的農(nóng)民張國宇(化名)來到淮陽區(qū)第三人民醫(yī)院做血液透析。走入診室前,AI攝像頭記錄了他的到來,并通過人臉識別技術(shù),甄別出他的身份,從源頭上杜絕冒名頂替。接受血液透析前,張國宇稱了體重——68.2公斤。4個小時過后,血透結(jié)束,張國宇再次稱重,下降了兩公斤多。當(dāng)他一身輕松走出診室時,攝像頭再次記錄了他的離去。
“智能場景監(jiān)控系統(tǒng)能夠讓患者在無感情況下,完成身份識別、診療時間、體重變化等全方面的監(jiān)控,對異常環(huán)節(jié)發(fā)出報警,讓不規(guī)范醫(yī)療行為無所遁形?!被搓枀^(qū)醫(yī)保局工作人員介紹。
張國宇是腎衰竭五期(尿毒癥)患者,近一年半以來,隔天就要做一次血透。門診血液透析,國家醫(yī)保限額標(biāo)準(zhǔn)是7000元/月,每年補(bǔ)助8.4萬元。通過醫(yī)保報銷,張國宇現(xiàn)在每個月只需花500多元。血透室醫(yī)生說:“現(xiàn)在他能享受基本醫(yī)保和大病保險,下個月他將達(dá)到醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn),報銷比例將進(jìn)一步提高到97%,一個月血透,個人只需要花100多元?!?/p>
個人報銷比例越高,醫(yī)保基金支出就越多。醫(yī)保基金是參?;颊叩膹?qiáng)大靠山,而在一些不法醫(yī)療機(jī)構(gòu)眼里,醫(yī)保基金是“唐僧肉”,想盡辦法也要剜下來一塊,“虛假治療”“冒名就醫(yī)”等騙保行為禁而不止。周口市醫(yī)保局率先在全省啟動醫(yī)保智能場景系統(tǒng)建設(shè),就是要擰緊醫(yī)保基金的安全閥,堵住騙保漏洞,斬斷貪婪之手。
2023年年初,市醫(yī)保局以淮陽區(qū)為試點(diǎn)啟動醫(yī)保智能場景監(jiān)控建設(shè),結(jié)合我市實際情況,探索總結(jié)出“3053”工作模式,即建成經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、村(社區(qū))醫(yī)保基金監(jiān)管“3級骨干網(wǎng)絡(luò)”;實現(xiàn)“兩定”(定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)管“0盲區(qū)”;重點(diǎn)監(jiān)控住院、康復(fù)理療、血透、藥店購藥、村級門診“5個場景”;有效規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長、減輕患者負(fù)擔(dān),實現(xiàn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)患“3”方共贏。
經(jīng)過全力建設(shè),截至目前,周口智能場景監(jiān)控建設(shè)覆蓋全市兩定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)1242家,實現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展住院、血液透析、康復(fù)理療、藥店購藥、村級門診“5個場景”全覆蓋。其中淮陽區(qū)作為周口智能場景監(jiān)控系統(tǒng)試點(diǎn)地區(qū),在全省第一個實現(xiàn)縣、鄉(xiāng)、村三級監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)全覆蓋,有效控制了醫(yī)保基金不合理增長,自2023年4月醫(yī)保智能場景監(jiān)控啟用以來,已累計發(fā)出稽核預(yù)警4182條,核實了疑似掛床情況共2530人次,分解住院96人次,并成功拒付或追回醫(yī)?;鸸灿?85.33萬元。
自2023年以來,周口市醫(yī)療保障局按照“試點(diǎn)先行,整體推進(jìn)”的模式有序推進(jìn)智能場景監(jiān)控系統(tǒng)應(yīng)用工作,通過人臉識別技術(shù)建立了多維度、全方位事前預(yù)警、事中控制和事后分析應(yīng)用服務(wù),提升了參保患者就醫(yī)、購藥全過程真實性監(jiān)督效能,進(jìn)一步規(guī)范了醫(yī)療服務(wù)行為,控制了醫(yī)療費(fèi)用不合理增長,醫(yī)?;鹬С龀拭黠@下降趨勢,很大程度減輕了患者負(fù)擔(dān)。
下一步,周口市醫(yī)療保障局將繼續(xù)按照國家局和省醫(yī)保局要求,積極調(diào)度推進(jìn)智能場景監(jiān)控建設(shè)工作,以信息化為支撐,切實守好群眾的“看病錢、救命錢”,為全省智能場景監(jiān)控建設(shè)的推廣探索引路。②6